2017 年，国务院要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点，探索建立 DRG 付费体系。

2019年，国家医保局牵头启动我国30个城市DRG付费试点工作，并印发《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，前者阐明了DRG分组的基本原理和数据规范，后者给出了主要诊断大类（MDC）和核心疾病诊断相关分组（A-DRG）。

2020年6月，国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）1.0版发布。

2021年，试点城市启动实际付费，在总结试点经验的基础上，更新形成了CHS-DRG 1.1版。

2023年，全国统筹地区90%以上已开展DRG/按病种分值付费（DIP）改革，对促进公立医院降本增效、规范诊疗起到了良好作用。

2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称“通知”），标志着我国CHS-DRG 2.0版正式落地，即DRG支付改革事业迈入了2.0时代^[1]。

随着DRG支付改革的不断深入，公立医院作为改革的中心点，需要深入研究DRG支付改革的原理、机制与更新内涵。本研究拟深入剖析CHS-DRG 2.0版与1.1版的差异，探讨DRG付费对医疗机构的影响并提出应对策略。

1 CHS-DRG 2.0版解读

1.1  分组更科学合理、更契合临床实际

1.1.1 分组依据标准化

DRG系统属于患者分类系统，基于疾病诊断、手术操作、患者个体特征等，将诊疗过程相似、资源消耗相近的患者归类为同一个组合^[2]。因此，实现DRG的准确分组有赖于规范统一的疾病诊断与手术操作分类代码。2019年国家医保局开发了医保版疾病分类与代码（ICD-10）和手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3），并于2021年更新为2.0版。为保障数据的标准化，2021 年 7 月《医疗保障基金结算清单》正式启用，替代了地方差异较大的病案首页。CHS-DRG 2.0版分组方案正是基于ICD-10和ICD-9-CM-3 2.0版及《医疗保障基金结算清单》而形成，保障了数据基础的规范性。

若将DRG的形成依据拆解为3个层面，第一层为主要诊断，其决定了MDC；第二层为手术操作，决定了A-DRG，这2个层面的分类主要依据临床意见；而第三层主要为其他诊断、患者个体特征等，这依赖于科学的统计分层方法，因此数据基础尤为重要。CHS-DRG 2.0版基于5371 万份DRG 支付病例统计分析完成，并根据麻醉风险分级进行了优化，因此，其分组结果更科学合理、更契合临床实际。

1.1.2 A-DRG分组优化

CHS-DRG 2.0 版方案中， A-DRG从 376 组升至409 组，增加了33个分组，其中新增26组、细化10组、删除3组（表1）。

表1 CHS-DRG 2.0版与1.1版中A-DRG差异比较

从分组变化来看，增加或细化的A-DRG组更符合临床实际，例如：

1 增加腹膜后肿瘤手术（GD1）：巨大的腹膜后肿瘤在普通外科较常见，由于肿瘤解剖结构复杂，手术难度极大，但既往缺少该分组的情况下，患者可能被分入消化系统其他手术组，导致权重较低，影响临床工作积极性。增加“腹膜后肿瘤手术”这一分组后，提高了手术权重，更符合临床预期。

2 经皮大血管支架置入或修复术（FM4）细化为经皮大血管复杂手术（FM1）和经皮大血管常规手术（FM2）：在临床工作中，常见因DRG分组不够细化而导致的支付标准不合理。复杂手术与常规手术临床过程存在差异，消耗的资源可能差别较大，因此将二者分开有利于更合理地支付。

3 将有创呼吸机支持≥96 h或 ECMO或全人工心脏移植术（AH1）细化为ECMO 或全人工心脏植入术（AH1）和有创呼吸机支持≥96 h（AH2），并新增了有创呼吸机治疗小于 96 h（EK1）病组：一般情况下，ECMO 或全人工心脏植入术的治疗风险和难度较有创呼吸机支持更大，且花费更高，拆分为2组更为合适，同时EK1组有效填补了使用呼吸机但不足96 h的患者分组。

虽然临床需进一步根据患者实际情况判断入组，且权重尚未明确，但就A-DRG的表意变化来看，其分组情况更加贴合临床实际。

1.1.3 DRG分组优化

CHS-DRG 1.1版利用回归模型观测并发症及合并症对患者住院费用的影响，当费用增加超过20%时进行标记，并根据黄金分割原则，将对费用影响最大的前 38.2%的疾病列为“严重并发症或合并症（MCC）”，余61.8%列为“并发症或合并症（CC）”，由此确定DRG的最终分组。

CHS-DRG 2.0版利用大数据人工智能遗传算法，建立多目标分析模型，综合考虑并发症或合并症的严重程度、分组效能、病例数、资源消耗等因素，并根据麻醉风险分级内容进行调整，经管理、统计和临床专家论证后，形成了4477 个MCC和8009 个CC。遗传算法是一种数学算法，因其借鉴了进化生物学中的自然选择、遗传突变及杂交等现象，因此又属于进化算法中的一种，其主要用于求最优解及最佳化问题，在解决动态调度问题中具有优势，可大大提升数据分析处理的准确性^[3]。

CHS-DRG 2.0版分组方案共包括 634 个DRG组，其中 251 个外科组、57个操作组及 326 个内科组；较1.1版增加了6个分组，其中外科组增加16个，操作组增加23个，内科组减少33个（表2）。

表2 CHS-DRG 2.0版与1.1版分组数量比较

1.2  管理机制优化

通知要求，已经开展DRG付费的地区应在2024年底前完成2.0版分组的切换准备，确保2025年各地区统一使用新版分组。同时，通知中明确了5个管理机制，要求各地区医保部门联合医政部门、行业学（协）会、医疗机构等，通过组建工作组、谈判协商、数据公开等方式，不断优化DRG支付改革管理。

1.2.1 特例单议机制

因临床诊疗过程的复杂性，DRG付费工具对部分复杂病例并不完全适用，各国在设计DRG付费体系时往往会采取相应的校正机制，以避免医疗机构因DRG付费产生患者推诿等问题^[4]。国家医保局在实施DRG付费之初即推出了特例单议机制，用于支付因住院时间长、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科协作诊疗等导致医疗费用过高，不适合按DRG标准支付的病例。在实际执行过程中，各地特例单议的比例不尽相同，部分地区甚至＜1%，不利于调动医疗机构的积极性。此次通知中，明确特例单议比例为DRG出院总病例的5%，对各地医保部门政策执行和医疗机构申报病例提供了标准。

1.2.2 基金预付机制

药品耗材零加成、DRG付费等一系列医疗改革措施促进了医疗机构的规范诊疗，并对提质增效效果良好，但同时也给医疗机构的运行带来了较大压力^[5-6]。为缓解医疗机构压力，除机构内部推广规范检查、合理用药、临床路径等改革措施外，医保基金的预付机制可有效缓解医疗机构的运行压力。通知明确指出，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构支付1个月左右的预付金。

1.2.3 谈判协商机制

CHS-DRG 2.0版虽给出了分组方案，但由于各统筹地区经济发展水平、医疗资源供给、医保基金结余等情况存在差异，因此各地区DRG支付总额、病组权重等支付核心要素需根据实际情况进行本地化调整。通知要求，各地区建立谈判协商机制，以客观医疗费用为基础，由医疗机构代表、行业学（协）会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。这对各地区建立适用于当地发展实际的DRG付费机制至关重要。

1.2.4 意见收集反馈机制

分组方案前言中介绍，为制定2.0版方案，结合DRG付费运行中发现的问题，邀请了200余位临床专家，召开了37次专题论证会。因此，在DRG分组和付费过程中，临床医务人员的参与极为重要。通知指出，医保部门应建立面向医疗机构与医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。医疗机构也应鼓励一线医务人员学习理解政策要求，结合临床实际工作中遇到的问题，为DRG分组方案的进一步优化提供建设性意见和建议。这不但有利于分组方案的持续优化，且有利于医疗机构获得更合理的支付额度。

1.2.5 数据公开机制

通知指出，各地区应定期向定点医药机构“亮家底”，成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。此举可避免DRG分组数据成为“黑匣子”，促进医保部门与医疗机构进行良性互动。

2 医疗机构应对策略

2.1 

DRG支付改革对医疗机构的影响

医疗服务的利益相关者包括医疗服务提供者（医疗机构）、医疗服务购买者（医保基金）和患者。DRG支付改革的目的是通过干预医疗服务提供者的行为，控制医疗费用的不合理增长，从而缓解医疗服务购买者的压力，保障医保基金平稳运行，最终让患者受益（图1）。

图1 DRG支付改革对医疗服务提供者的影响

DRG:同表2

打包付费一方面可带来良性变化，引导医疗机构规范诊疗行为与管理行为，合理、规范地使用药品、耗材或开具检查/检验，促进医疗机构提质增效，推动临床路径优化。这需要医疗机构管理者吃透政策要求、制定合理的引导方向、持续优化考核机制，引导临床医护人员以患者为中心、以质量安全为底线，规范地开展诊疗活动。

另一方面，打包付费亦可产生不良影响，导致医疗机构选择高结余患者、推诿重症复杂患者，同时限制新技术、新药品及新耗材的发展。少数医疗机构甚至将病例盈亏作为临床医师的考核指标，导致医师优先收治结余较高、病情稳定的患者，机构收治病种趋向单一化，医疗费用出现“不增反降”的结果。为避免此类情况的发生，制订支付标准时需充分考虑地区差异、机构差异与患者差异，在权重、费率和支付方式上予以适当调整。此次通知中明确的5个工作机制，目的即是校正DRG付费带来的不良影响。

2.2 拥抱DRG支付改革2.0时代

DRG支付改革已经实际运行数年，医疗机构基本形成了应对改革策略。在改革迈入2.0时代的关键节点，医疗机构领导者应做好顶层设计，统筹机构内部相关部门与医务人员，以更规范的诊疗模式和更科学的管理机制，推动医疗机构迈向新台阶。

2.2.1 领导者需高度重视

DRG支付改革要求医疗机构由结果管理全面转向过程和结构管理，医疗机构领导者应根据机构自身发展目标，统筹协调相关部门及内外部医疗资源，着力优化患者收治结构，实现提质增效的发展目标。应成立由医疗骨干和临床骨干组成的专项工作组，研究本机构内DRG付费的患者入组情况、费用情况及存在的问题，提出可能存在的系统问题及需要申报的特例单议病例，及时与上级医保部门沟通反馈，用好用足特例单议机制、谈判协商机制与意见收集反馈机制。

2.2.2 部门间需通力协作

医保、医疗、病案、信息、财务与护理等管理部门与临床科室应建立多学科管理协作团队，研究政策、制定方案、督促落实，做到路径优化、诊疗合理、文书规范、数据准确、服务到位。

医保部门应深入研究DRG分组方案内涵，形成通俗易懂的宣教材料，开展广泛深入的宣教工作，及时总结付费过程中存在的问题，以案例的形式引起临床共鸣；医务、病案、护理部门应严抓医疗质量与服务质量，在保障质量的前提下，优化临床路径，规范检查、检验、治疗、用药、耗材管理，提升病案首页填写与编码质量，优化病组结构，加强过程管理；财务部门应做好成本核算，精准财务数据；信息部门应为各部门提供便捷的信息管理工具和数据分析获取工具；临床科室与医师应加强与管理部门的沟通，了解政策导向，分析科室或个人收治患者的入组数据，及时发现问题并协同解决。

2.2.3 强化病案首页/医保结算清单质量

DRG付费后，医疗机构获得医保支付的直接依据即为医保结算清单。在实际工作中，医保结算清单的数据多来源于病案首页的数据传输。因此，病案首页的质量直接关乎到医疗机构的收入。病案首页质量分为两部分，即医师正确填写和病案科正确编码。

医疗机构应根据国家卫生健康委《病案首页填写指导原则》，要求医师按照患者病情客观、准确填写诊断、手术/操作及其他必要信息，充分利用信息化手段辅助医师填写，同时建立病案首页专项质控团队。

首页编码质量与医师填写质量同等重要，因编码错误带来的收入损失难以发现且不可估量，医疗机构应积极提升病案编码团队的素质与能力，利用信息化手段辅助编码和质控。

此外，部分医疗机构为获得更高的结余，将患者的诊断和编码较实际情况严重或复杂化，即可能存在“高编”的情况，信息系统和质控团队应同时提高警惕，加强管理。

3 小结与展望

CHS-DRG 2.0版不仅优化了分组方案，且制定了完善的配套机制。在DRG支付改革工作中，分组方案是基础，配套机制是保障，结算、清算是工具。只有上级行政管理部门与医疗机构良性互动、共享共建，才能实现管理部门、医疗机构和患者的多方共赢。随着支付改革的不断深入，DRG分组方案应因地制宜、持续优化。医疗机构内部也应构建由管理部门组成的多学科协作团队，深入研究国家政策、加强过程和质量管理，用好保障机制，争取自身利益合理最大化。

参考文献

［1］国家医疗保障局. 《关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读［EB/OL］. (2024-07-23)［2024-07-31］. https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_105_13316.html.

［2］应亚珍. DIP与DRG:相同与差异［J］. 中国医疗保险, 2021(1): 39-42.

［3］赵家璇, 贾婧谈, 陈思琪, 等. 遗传算法在大数据环境中的应用［J］. 数码世界, 2019(2): 94-95.

［4］Busse R, Geissler A, Aaviksoo A, et al. Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals?［J］. BMJ, 2013, 346: f3197.

［5］张羽欧, 程汉超, 孙静, 等. 我国136家三级公立医院实施药品零差率政策及经济运行情况分析［J］. 药物流行病学杂志, 2022, 31(8): 549-556.

［6］曲建卫, 周东波, 杜惠峰, 等. DIP付费下医院医保收支结余水平影响因素分析：以赤峰市某三甲医院为例［J］. 中国医疗保险, 2023(5): 78-83.