双相情感障碍是一种常见的严重精神疾病，影响着全球约4000万人。该疾病的主要特征是抑郁和躁狂（或轻躁狂）的交替发作。真实世界临床中，双相抑郁患者常用的一线药物包括情绪稳定剂（如碳酸锂、丙戊酸盐和拉莫三嗪）和抗精神病药物（如喹硫平、阿立哌唑、阿塞那平、鲁拉西酮和卡利拉嗪）等^[1]。

基于抗抑郁药有可能诱发躁狂和轻躁狂发作的顾虑，现行指南尚不鼓励双相抑郁患者单用抗抑郁药治疗。但近年来越来越多证据显示抗抑郁药的应用并不会明显增加患者转躁的风险。

2023年JAMA子刊发表了一项包括43677名被诊断为单相抑郁的儿童和青少年的队列研究，在12周的随访期间，接受抗抑郁药治疗的患者与未开始抗抑郁药治疗的患者相比，躁狂/轻躁狂的发生率并未显著增加（图1）。住院治疗、父母双相情感障碍以及使用抗精神病药和抗癫痫药是12周内躁狂/轻躁狂最重要的预测因素^[2]。

图1 12周随访期间估计的躁狂/轻躁狂累积发病率

一项队列研究发现在3554名开始接受抗抑郁药治疗的双相障碍患者中，躁狂发作的数量在抗抑郁药治疗开始前约3个月达到高峰，而抑郁发作的数量则在抗抑郁药处方开具时左右达到高峰（图2）。这一时间模式表明，抗抑郁药被用于治疗双相抑郁而未增加新发躁狂的风险^[3]。

图2 双相情感障碍患者躁狂(A)和抑郁(B)发作的发生与抗抑郁治疗的开始的相关性

2023年，新英格兰医学杂志（IF=96.2）发表了一项比较在双相I型障碍患者（其抑郁发作近期已缓解）中，使用辅助性艾司西酞普兰或安非他酮缓释片（bupropion XL）进行维持治疗与停用抗抑郁药治疗的效果的研究，试验组在缓解后继续接受抗抑郁药治疗52周，对照组在8周后转为安慰剂治疗。其中一项结果显示52周组有12%的患者和8周组有6%的患者出现躁狂或轻躁狂发作，而躁狂发作时间的风险比置信区间较宽且包含1，说明延长抗抑郁治疗未增加双相情感障碍转躁风险^[4]。

图3 两组任何情绪发作、抑郁发作或躁狂发作的复发率

此外，一些谷氨酸能药物治疗难治性抑郁潜力被逐渐挖掘出来，如氯胺酮、艾司氯胺酮及致幻剂等。已有研究显示，大约60%的双相抑郁患者可以对氯胺酮产生积极的反应，且转躁风险很低。另一项网络meta分析发现奥氟合剂及某些抗抑郁药（氟西汀、丙米嗪、文拉法辛等）单药治疗双相抑郁有效，并且没有带来转躁风险的升高^[5]。

多年来的证据表明，抗抑郁药治疗双相抑郁的确比安慰剂更有效，且总体耐受性良好。即便不提倡作为一线治疗，针对那些病程以抑郁为主导、双相II型或既往对抗抑郁药反应良好的个体，甚至难治性双相抑郁患者，联用抗抑郁药有望带来获益。

参考文献：

[1] Andrew A Nierenberg, et al. JAMA. 2023. 330(14): 1370-1380.

[2] Virtanen S,et al. JAMA Psychiatry. 2023 Sep 27:e233555.

[3] Jefsen OH,et al. Bipolar Disord. 2023;00:1-9.

[4] Yatham LN,et al. N Engl J Med. 2023 Aug 3;389(5):430-440.

[5] Fico G, Vieta E. Eur Neuropsychopharmacol. 2024 Apr 18;84:1-2.