2024.V5-2024.10.15 

乳腺癌

NCCN指南

2024年10月15日，乳腺癌NCCN指南更新至2024.V5，此次药物治疗更新的主要内容为HR阳性/HER2阴性乳腺癌辅助治疗新增瑞波西利推荐。详细更新内容如下：

01 更新内容

全身辅助治疗：HR阳性/HER2阴性疾病

pT1–3且pN0或pN+肿瘤绝经后患者

🔹中间路径，所有节点新增选项：考虑使用辅助阿贝西利或瑞波西利治疗符合条件的患者。参见BINV-K 2/3以获取适用标准

🔹底部路径，新增选项：特定患者可能适用于辅助阿贝西利或瑞波西利治疗和/或如果具有胚系BRCA1/2突变，可能适用于辅助奥拉帕利治疗。参见BINV-K 2/3和BINV-L以获取适用标准

🔹脚注kk移除：对于HR阳性/HER2阴性、高危乳腺癌患者，可以考虑使用2年辅助阿贝西利联合内分泌治疗的方案（参见（BINV-K）中的适用标准）。对于均适用于辅助奥拉帕利和阿贝西利治疗的患者，其最佳治疗选择和顺序尚不明确

🔹脚注oo修改：对于完成辅助化疗的具有胚系BRCA1/2突变的特定患者，加用1年辅助奥拉帕利治疗是一种选择。参见BINV-L。在适用于辅助奥拉帕利和阿贝西利或瑞波西利治疗的患者中，其最佳顺序尚不明确。（也适用于后续页面）

pT1–3且pN0肿瘤绝经前患者

🔹底部路径，新增选项：考虑使用辅助瑞波西利治疗符合条件的患者。参见BINV-K 2/3以获取适用标准

pT1–3且pN+肿瘤绝经前患者

🔹所有路径，新增选项：考虑使用辅助阿贝西利或瑞波西利治疗符合条件的患者。参见BINV-K 2/3以获取适用标准或参见BINV-K 2/3和BINV-L以获取适用标准

 

术前全身治疗后辅助全身治疗

🔹HR阳性/HER2阴性，ypT1-4，N0或ypN≥1路径修改：辅助内分泌治疗（1类）+如果具有胚系BRCA1/2突变CPS+EG评分≥3且具有残留病灶，辅助奥拉帕利治疗（1类）。参见BINV-L 1/9以获取适用标准。考虑使用辅助阿贝西利或瑞波西利治疗符合条件的患者。参见BINV-K 2/3以获取适用标准

放疗原则

放疗联合术前或辅助全身治疗

🔹条例修改：阿贝西利或瑞波西利应在手术/放疗/化疗完成后开始，同时进行内分泌治疗

辅助内分泌治疗原则

🔹名称修改：辅助内分泌±CDK4/6抑制剂治疗

🔹路径修改，以纳入考虑使用辅助阿贝西利治疗符合条件的患者，或考虑使用辅助阿贝西利或瑞波西利治疗符合条件的患者

02 新增依据

瑞波西利辅助治疗方案的新增基于一项全球多中心、随机对照、Ⅲ期研究（NATALEE研究；NCT03701334），该研究旨在评估瑞波西利+非甾体芳香化酶抑制剂（NSAI）vs. 单独NSAI辅助治疗Ⅱ期和Ⅲ期HR阳性/HER2阴性乳腺癌患者的疗效和安全性。

研究设计

2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告了该研究第二次期中分析结果¹，研究结果显示，中位随访27.7个月时，NATALEE研究达到了主要终点，与单独NSAI组相比，瑞波西利+NSAI组iDFS显示出具有统计学意义和临床意义的改善（3年iDFS率：90.4% vs. 87.1%，绝对获益率为3.3%），侵袭性疾病复发风险降低25.2%（HR，0.748；P=0.0014）。瑞波西利+NSAI组相比于单独NSAI组DDFS一致改善（3年DDFS率：90.8% vs. 88.6%；HR，0.739；P=0.0017），OS显示获益趋势（HR，0.759；P=0.0563）。

iDFS结果（第二次期中分析）

DDFS结果（第二次期中分析）

OS结果（第二次期中分析）

安全性方面，中性粒细胞减少症（62.1% vs. 4.5%）、关节痛（36.5% vs. 42.5%）和肝脏相关AE（25.4% vs. 10.6%）是瑞波西利+NSAI组和单独NSAI组最常见的任何级别AE，同时这些事件也是最常见的≥3级AE（发生率分别为43.8% vs. 0.8%、1.0% vs. 1.3%、8.3% vs. 1.5%）。瑞波西利+NSAI安全且耐受性良好。

安全性结果（第二次期中分析）

以上结果于2024年3月刊登于《新英格兰医学杂志》²。

2023年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）报告了最终iDFS分析结果³，研究结果显示，中位随访33.3个月时，与单独NSAI组相比，瑞波西利+NSAI组iDFS继续显示出具有统计学意义和临床意义的改善（3年iDFS率：90.7% vs. 87.6%，绝对获益率为3.1%），侵袭性疾病复发风险降低25.1%（HR，0.749；名义P值=0.0006）。

iDFS结果（最终iDFS分析）

Ⅱ期和Ⅲ期HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌患者无论淋巴结是否受累均存在复发风险。2024年ASCO年会报告了NATALEE研究N0亚组疗效结果⁴，结果显示，与单独NSAI相比，瑞波西利+NSAI改善了iDFS（3年iDFS率：93.2% vs. 90.6%；HR，0.723），并且在DDFS和DRFS方面观察到一致获益。

N0亚组生存结果

2024年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会报告了研究4年结局⁵，结果显示，中位随访44.2个月时，与单独NSAI组相比，瑞波西利+NSAI组iDFS获益进一步扩大（4年iDFS率：88.5% vs. 83.6%，绝对获益率为4.9%），侵袭性疾病复发风险降低28.5%（HR，0.715；名义P值＜0.0001）。瑞波西利+NSAI继续改善DDFS（HR，0.715；名义P值＜0.0001），并显示出OS的积极获益趋势（HR，0.827；名义P值=0.0766）。

iDFS结果（4年landmark分析）

DDFS和OS结果（4年landmark分析）

2024年9月17日，基于NATALEE研究的积极结果，FDA批准了瑞波西利联合芳香化酶抑制剂用于HR阳性/HER2阴性Ⅱ期和Ⅲ期、具有高复发风险的早期乳腺癌成人患者的辅助治疗。

FDA关于瑞波西利联合芳香化酶抑制剂辅助治疗获批的公告

03 总结

CDK4/6抑制剂作为乳腺癌领域的创新靶向治疗药物，已经成为HR阳性/HER2阴性乳腺癌患者内分泌治疗联合用药的一个重要选择。近年来，CDK4/6抑制剂在HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌辅助治疗领域的monarchE（阿贝西利）、NATALEE研究相继取得了积极的结果。不过monarchE研究入组患者更多为Ⅲ期且要求存在淋巴结转移，而NATALEE研究则纳入了更广泛的Ⅱ期和Ⅲ期患者，包括伴有高危因素的N0患者，为HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌患者提供了iDFS、DDFS和OS等方面的生存获益。

参考文献：

1. Dennis J. Slamon, et al. 2023 ASCO LBA500.

2. Dennis J. Slamon, et al. N Engl J Med. 2024 Mar 21;390(12):1080-1091.

3. Gabriel N. Hortobagyi, et al. 2023 SABCS GS03-03.

4. Denise A. Yardley, et al. 2024 ASCO 512RO.

5. Peter A. Fasching, et al. 2024 ESMO LBA13.

6. NCCN指南：乳腺癌（2024.V5）.