肢体痉挛是与中枢神经系统疾病相关的过度肌肉张力紊乱。肉毒毒素是治疗脑卒中后局灶性痉挛的一种有效的治疗方法，并已被证明是良好的耐受性，不良事件很少。今天我们要一起来看一个罕见的不良事件，患者用肉毒毒素治疗卒中后上肢痉挛，在胸大肌注射肉毒毒素治疗后出现了妇科乳房发育。

病例详情

67岁男性患者，有高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖症的病史(BMI为kg/m)。平时服用卡维地洛50 mg/d，氨氯地平10 mg/d，辛伐他汀20 mg/d，奥美拉唑20 mg/d，胰岛素5 mg/d。

2016年2月，患者发生了基底节出血性卒中。该患者在急症医院住院2个月，在长期护理病房住院4个月，并接受了每三周一次的非卧床康复护理。随后，由于右腿痉挛性偏瘫，患者在日常生活活动能力和右肩疼痛方面有中度困难，被转介到物理医学和康复专家那里。

2018年8月16日(T0)，对患者进行电刺激针刺治疗，未出现并发症。肉毒毒素注射方案如下：胸大肌(250 U)、肩胛下肌(150 U)、桡腕屈肌(150 U)、浅屈肌(150 U)、腓肠肌(300 U)和比目鱼肌(200 U)。

10天后，患者出现在急诊科，因为他的右乳房疼痛和扩大。他被开药阿莫西林，并被转介到放射科进行超声检查(T0后39天)。超声显示右乳腺斑块增生(直径28×27毫米+厚度13毫米)，无囊性或实性结节或后部超声光束衰减灶，特征可疑(见下图)。

患者在T0后98天再次接受评估。检查显示右乳房从乳头向中心和对称地增大。在触诊时与乳头-乳晕复合体同心的坚固组织。患者所有的实验室研究都是正常的，包括神经内分泌标记物(甲状腺刺激素、游离T4、胰岛素样生长因子I、催乳素和睾酮)。术后336天，乳腺肿大明显减少。

可能的发生机制

1 在这个病例中，乳房发育的确切机制尚不清楚。有几个因素可能导致，包括肥胖和慢性用药。肥胖通常与双侧假性乳头瘤有关，其表现为脂肪沉积，不伴有腺体增生。大多数报道的药物导致的乳房发育都是基于质量不佳的证据，患者服用的药物肯定(或可能)没有与妇科乳房发育有关。

患者的妇科乳房发育可以用手术造成的局部创伤来解释，但是还没有一篇报道表明急性外伤是导致已有的妇科乳房发育或演变的诱因。

2 假设在这种情况下，肉毒毒素注射治疗是可能的原因，因为急性起病和进行性乳房缩小反映了肉毒毒素效应的持续时间。

3 肉毒毒素能阻断自主神经副交感神经区节后神经纤维中乙酰胆碱的释放，导致选择性失神经支配导致腺体萎缩，进而导致神经细胞凋亡。这一机制是用肉毒毒素治疗多汗症、过度油脂分泌和泪液过多的基本原理。

虽然男性乳腺组织也受到乙酰胆碱的影响，但它含有大量的雌激素和雄激素受体。因为肉毒毒素是一种非常特异的蛋白酶，我们假设肉毒毒素可以切割与受体相关的一条通路上的蛋白质，从而导致荷尔蒙失衡；这种失衡是女性乳房发育的关键标志，它有利于乳腺组织的增殖而不是萎缩。

4 然而，肉毒毒素在腺体水平上的作用还没有得到很好的研究。妇科乳房发育是一种新的可能被低估的副作用，当用于治疗上肢痉挛时，需要进一步研究，并且与患者沟通。

参考文献

Santos RC, Matias AC.Gynecomastia after Botulinum Toxin Injections for Poststroke Spasticity.PM R. 2020 Jan 6. doi: 10.1002/pmrj.12316. [Epub ahead of print]