研究背景

目前可指导关节周围注射（PAI）和周围神经阻滞（PNB）联用于膝关节置换术时局麻药最大推荐剂量的临床证据较少。膝关节置换术中PAI和PNB联用这一做法目前应用广泛，有研究也表明膝关节置换术PAI和PNB联用相比于单用PAI，有利于患者早期下床活动，降低疼痛评分以及减少术后阿片类药物消耗量。然而，局麻药剂量、给药途径的增加可能导致局麻药全身毒性（LAST）风险增加，造成严重后果。LAST是一种严重且罕见的不良事件，LAST相关因素较多，包括但不限于以下因素：局麻药累积剂量、注射部位血供丰富导致血管吸收增加、女性、高龄、以及肝肾功能、心功能衰竭等。

尽管PNB与PAI联用在膝关节置换术中具有较好效果，但目前对于这两种方式联用时局麻药剂量的计算尚缺乏研究，多数麻醉医师会采用El-Boghdadly 等人提出的针对单用PNB时局麻药剂量计算方法，即基于患者瘦体重计算最大给药剂量。

本研究回顾了膝关节置换术中联用PAI 和PNB的局麻药使用剂量以及LAST发生情况。本研究假设为，膝关节置换术PAI和PNB联用时的局麻药剂量超过基于瘦体重计算得出的局麻药最大推荐剂量，但没有LAST事件发生。

研究方法

研究对象

本研究为一项单中心、回顾性观察研究，研究对象为2018年5月5日至2022年11月1日期间在某大型三级医学中心联用PAI和PNB的成年膝关节置换术患者（>18岁）。其中，首次置换和翻修、全膝关节置换和全半膝关节置换、单侧和双侧置换的患者均被纳入本研究。所有参与研究的患者均同意将其病历数据用于本研究。该研究获得了机构审查委员会的批准(梅奥诊所IRB编号21–005318)。

数据收集

本研究采用围手术期数据库软件收集电子病历数据信息，收集数据包括：年龄、性别、身高、体重、神经阻滞类型、局麻药注射时间、麻醉方法、危急事件发生和围术期用药情况（局麻药和血管加压药）等。患者瘦体重采用Boer公式计算。采用Charlson评分评估慢性疾病严重程度。对PAI后24小时的病程进行回顾。

从病历中摘录以下可能为LAST征兆/症状的信息：快速反应小组（RRT）启动、代码团队启动、重新气管插管、抢救药物（如脂质乳剂以及PAI后使用的咪达唑仑、去氧肾上腺素、麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素）和死亡率。两名研究人员对上述信息进行了审核。

PAI和PNB实施方法

PAI局麻药剂量根据患者实际体重所在区间确定：50~74.9 kg患者注射罗哌卡因200 mg，75~99.9 kg患者注射罗哌卡因 300 mg，100~125 kg患者注射罗哌卡因400 mg。

PNB主要为超声引导下的内收肌管阻滞，同时也包括其他阻滞（iPACK、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、腰大肌阻滞）。本回顾性研究没有对不同神经阻滞技术进行进一步细分，例如近端内收肌管阻滞与远端内收肌管阻滞。

局麻药剂量计算

参照前期研究数据计算局麻药最大推荐剂量，本研究采取计算方式为：罗哌卡因和布比卡因（含或不含肾上腺素）最大推荐剂量均为 3 mg/kg。计算最大推荐剂量时所基于的体重，则按美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）的建议使用瘦体重计算。计算各个局麻药给药途径（PAI、PNB 以及 PAI 和PNB联用）的中位剂量和最大推荐剂量的百分比。

 研究结果

在研究期间，共有 4527 例膝关节置换术患者联用了PAI 和 PNB。表1根据年份和给药途径列出了不同局麻药使用人数、比例和剂量情况。研究期间PAI和PNB使用局麻药总剂量为4.4 mg/kg（IQR 3.5，5.9），75%以上的患者局麻药总剂量超过了推荐最大剂量，中位数剂量为最大推荐剂量的147%（IQR 117，197）。PAI途径局麻药剂量大于PNB途径，3.3 mg/kg（IQR 2.6，5.0）vs. 0.9 mg/kg（IQR 0.7，1.1）。(见表1和图1）。

表1 膝关节置换术中通过PAI途径和PNB途径使用局麻药情况

图1 使用局麻药剂量占最大推荐剂量百分比情况分布图。(A) PAI剂量，(B) PNB剂量，(C) PAI和PNB总剂量

研究中没有患者出现LAST的确凿证据。有18名患者在PAI后24小时内咨询了RRT，上述患者仅3名患者需要进一步检查以确定是否发生LAST（表2）。

研究期间无患者使用脂质乳剂。术后用药情况如下：7名患者使用了麻黄碱，10 名患者使用了咪达唑仑，6名患者使用了去氧肾上腺素滴注，10名患者使用了少量去氧肾上腺素静注。经回顾发现，上述术后药物均不是针对提示LAST可能发生的症状而使用的。没有患者在术后使用去甲肾上腺素、肾上腺素和血管加压素。

两名患者在PAI后实施了气管插管。其中一名患者是由于喉罩通气不佳更换为气管插管，另一名患者则是由于术后出血需要实施全身麻醉进行手术从而气管插管。

表2 出现心血管和中枢神经系统症状的患者情况

研究结论

本研究发现，膝关节置换术PAI和PNB 中位局麻药剂量是最大推荐剂量的 147%，但没有任何明确临床证据表明发生了 LAST 事件。该结果表明，可进一步探讨膝关节置换术局麻药最大推荐剂量能否增加。此外，在使用多种局麻药时，可制定类似于吗啡等效剂量的局麻药剂量标准，以便计算中毒剂量。

骨麻征途点评

美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）提出，局麻药剂量应基于瘦体重计算，瘦体重亦称“去脂体重”，瘦体重这一指标的使用可避免肥胖患者局麻药使用过量。然而对于膝关节置换术患者群体，不同体重指数患者膝关节体积差异可能较小，同时膝关节处脂肪组较多可能也对超声引导下PNB产生一定影响，神经阻滞时可能为更好地确定针尖位置而推注更多局麻药。这就对基于瘦体重计算局麻药剂量的实用性提出了质疑。该研究发现，膝关节置换术联用PAI和PNB时，局麻药中位剂量为 4.4 mg/kg，是基于瘦体重计算的最大推荐剂量的147%，但没有出现LAST的确诊病例。这一结果表明，膝关节置换术中 PAI和PNB使用局麻药最大剂量可考虑进一步增加。

本研究也存在一定局限性。首先，该研究为单中心回顾性研究，而非多中心的随机对照试验，其证据等级偏低。其次，本研究中未能对局麻药溶液中是否含有肾上腺素进行区分，局麻药中加入少量肾上腺素往往有利于减少局麻药吸收，减少局麻药的毒副作用。此外，该研究中未能根据神经阻滞不同方式（如iPACK，内收肌管阻滞等）设置亚组，这可能使研究结果产生一定偏倚。

原始文献：

Douglas RN, Niesen AD, Johnson RL, Olsen DA, Taunton MJ, Portner ER, Acker CT, Hanson AC, Kopp SL. A single center descriptive study of local anesthetic dose in knee arthroplasty: Was there evidence of local anesthetic systemic toxicity? J Clin Anesth. 2024 Oct;97:111534.